作者:赵超刘俊利明珠赵云毕慧隋龙伟李惠
单位:北京大学人民医院妇产科100044(，李明珠，赵云，魏)；北京朝阳医院(刘军)；北京大学第一医院(毕慧)；复旦大学附属妇产科医院(穗龙)并列第一作者:刘军
宫颈锥形切除术是宫颈局部切除术的一种，是诊治宫颈癌前病变和早期浸润癌的重要方法。在宫颈锥切术中，需要去除宫颈外口、转化区、鳞状上皮和宫颈管组织的连接处，包括病变。在切除病灶的同时，可保留组织标本进行组织学评估，以确定是否有病灶、病灶的范围、深度、切缘处病灶的状态(正切缘或负切缘)及是否有浸润，并在显微镜下测量浸润癌灶。根据手术目的，宫颈锥切术可分为诊断性切除、治疗性切除和即时治疗性切除。根据手术方式可分为冷刀锥切术(CKC)、宫颈环形电切术(LEEP)和激光锥切术(LC)。
冷刀锥切术是一种传统的手术，在这种手术中，手术刀片用于锥形地切除部分宫颈组织。数百年来，它一直用于诊断和治疗宫颈病变。CKC的优点是切除完整、病理准确，缺点是术中、术后易出血、并发症多。因此，临床医生在不断尝试改进这种手术。
20世纪80年代初，法国阴道学专家勒内·卡蒂埃(Rene Cartier)使用小环电极进行宫颈活检。1986年，Prendiille等人[1]对111例宫颈病变患者进行了LEEP，证明其能有效治疗CIN。此后，LEEP逐渐成为诊断和治疗宫颈病变和早期浸润性癌的主要方法。LEEP的优点是可在门诊实施，局部麻醉，操作简单，安全，疗效好，并发症少，因此成为目前应用最广泛的宫颈锥切术。对于年轻、不孕的宫颈高度上皮内病变患者，可以掌握宫颈锥切术的深度和范围，尽可能保持宫颈的形态和正常生理功能，减少手术对女性妊娠和分娩的不良影响。主要缺点是电热效应对标本造成的热损伤会影响组织学诊断(例如切缘状态或是否有微浸润癌)。此外，过大或过深的病灶边缘或腺上皮病灶阳性率可能增加，影响疗效。因此，对于疑似腺上皮病变和宫颈浸润癌，如果LEEP不能保证提供完整的组织学标本进行有效的病理诊断，建议进行宫颈冷刀锥切术。
宫颈激光锥切术操作简单，组织愈合快，并发症少，但设备昂贵，国内很少使用。并且标本刃口有烧伤，影响组织学诊断。
I .宫颈切除术的适应症
1.宫颈细胞学表现为高度鳞状上皮内病变(HSIL)、趋向于瘤形成的非典型腺细胞(AGC)、原位腺癌(AIS)或癌、阴道镜检查阴性或不满意、或阴道镜引导下宫颈活检和宫颈刮除(ECC)阴性。
2.宫颈细胞学检查结果与阴道镜引导下活检病理诊断严重不符。例如，细胞学建议HSIL，而活检结果是CIN1或阴性。
3.活检和/或ECC病理为HSIL，早期宫颈浸润癌或宫颈管腔内病变除外。
4.活检病理为宫颈原位癌，浸润性宫颈腺癌除外。
5.阴道镜或阴道镜引导下活检病理怀疑早期浸润癌或宫颈原位癌。
6.阴道镜病理学建议诊断和治疗宫颈HSIL(包括CIN2和CIN3)、AIS、原位鳞状细胞癌。
7.宫颈HSIL(包括CIN2、CIN3)、宫颈原位癌、早期宫颈鳞状细胞浸润癌在锥切治疗后持续、残留或复发。
二、宫颈锥切术的操作规范
1.操作者的培训:操作者应是有阴道镜检查经验的医生。操作者经过技术培训，在模型上练习，掌握如何正确地进行宫颈锥切术后，取得资格后才能对患者进行手术。
2.宫颈锥切术前需要明确的事项:①术前应对患者进行充分评估。除了了解性质(鳞状上皮病变或腺上皮病变)、分级(LSIL、HSIL、早期浸润癌、AIS)、范围、深度(是否累及腺体)、宫颈转化带类型、ECC结果外，还需要了解既往宫颈癌筛查结果、宫颈病变治疗史和患者。②手术前要与患者充分沟通，对治疗方法、疗效、预后达成共识，征得患者同意并签署知情同意书。③术前应再次行阴道镜检查，确定病变部位，对活检后判断鳞状上皮内病变(SIL)的转归有预测价值，可避免不必要的治疗[2]。此外，LEEP应在阴道镜的指导下进行[3]。
3.LEEP手术操作规范
(1)深圳生活网)设备、器械、药品准备:高频无线电波发射器、吸烟器、手术刀笔、手术电极、负极板、LEEP专用绝缘阴道扩张器。弯板、持物钳、棉签、棉球、纱布、解剖钳、宫颈管刮匙、局麻注射器、病理瓶。碘伏、生理盐水、5%醋酸溶液、卢戈碘溶液、孟塞尔溶液、1%利多卡因注射液、甲醛溶液。
(2)LEEP手术技术参数:①动力选择:LEEP手术的目的是彻底切除病变及转化区，并提供组织学标本。因此，功率选择应满足三个条件，即保证切割能顺利完成，对患者正常组织的损伤最小，取出标本的电热损伤最小，便于病理诊断。一般电切功率可设置在40~60 W，电凝功率可设置在20~40 W，切割和电凝混合功率可设置在35 ~ 45 W，功率的选择还应结合宫颈组织的韧性、电极的大小和类型。②电极的选择:电极的种类包括各种形状和型号。切割主要采用环形电极、鱼钩电极(或B电极)、三角形电极和方形电极。球形和针形电极主要用于电凝。电极的选择应基于损伤的大小和深度。原则上尽量选择足够大的电极一次性切除病灶。如果不能一次完成病变，可以使用不同大小的电极来弥补病变。需要注意的是，切割次数越多，对组织的热损伤越大，标本切缘的复杂程度会增加组织学诊断的难度。
(3)LEEP运营模式
①一步切除术:适用于病灶局限的患者。根据病变的不同形态选择合适的电极和切除路径。原则上应选择病变最严重处外5 mm作为切口起点，也可自下而上在宫颈6点至深圳生活网12点处切开，反之亦然。或者从左到右，从3点钟到9点钟，或者相反。使用鱼钩电极或三角形电极时，以宫颈口为支点，顺时针或逆时针旋转切除病灶。(2)多步切除:适用于病变范围较大，不能一次性切除的患者。根据病变情况，对宫颈锥状底部、病变侧缘等不同部位进行了补充。
(4)操作步骤:患者取膀胱截石位，将负极板贴于患者左大腿上三分之一内侧，注意贴到位，否则易造成皮肤热损伤。常规消毒外阴铺无菌手术巾。用LEEP特制绝缘阴道扩张器暴露宫颈。碘伏消毒后，用干棉球擦干宫颈表面。用卢戈碘溶液标记宫颈病变范围。宫颈3点钟和9点钟位置局部注射1%利多卡因进行麻醉，选择合适的电极进行切割。切割后可用热凝或球形电极或孟塞尔氏液止血。有效止血后，创面可用纱布或带尾线的棉球填塞，以达到进一步止血的目的，并告知患者保留填塞的纱布或带尾线的棉球，24小时内取出。
4.宫颈冷刀锥切术操作规范
(1)设备及药物准备:手术刀、手术电极、负极板、吸引器、弯板、持物钳、棉签、棉球、纱布、解剖钳、宫颈管刮匙、注射器、病理袋。碘伏、生理盐水、卢戈碘溶液、血管收缩剂如垂体后叶素、1%利多卡因注射液和甲醛溶液。
(2)冷刀锥切术操作步骤:患者取膀胱截石位，静脉麻醉成功后，用无菌手术巾常规消毒外阴。阴道牵开器或窥器暴露宫颈，碘伏消毒后，用干棉球擦干宫颈表面，用卢戈碘液标记宫颈病变范围，宫颈局部注射血管收缩剂和1%利多卡因混合液，或在宫颈3、9点钟位置用丝线缝合子宫动脉降支，防止出血。用手术刀在碘非染色区域外5 mm处进行锥形切除。手术刀的角度需要深圳生活网对着宫颈管，可以将扩宫棒放入宫颈口指示宫颈管的方向。切割后可采用热凝或缝合止血。术中避免使用电灼破坏切除标本的边缘组织，以免影响病理诊断。有效止血后，可用纱布包扎伤口止血，24小时内可取出纱布。
三.宫颈锥切术的注意事项
1.根据转化区的类型确定宫颈切除术的类型。通常ⅰ型后方交会用于ⅰ型转化区，后方交会长度为7 ~ 10mm；ⅱ型后方交会用于ⅱ型转化区，后方交会长度为10 ~ 15mm；；ⅲ型后方交会用于ⅲ型转化区，后方交会长度为15~25 mm
2.尽量完全切除宫颈组织，避免碎片取出。
3.宫颈管的刮除是可选的。如需刮除残留宫颈管，应在宫颈锥切术后电凝止血前进行。
4.无论采用何种手术方式，切除治疗的类型(ⅰ型、ⅱ型、ⅲ型)都必须完整、规范地记录，锥形标本的周长(切除标本的周长)、长度(从远端/外侧到近端/内侧边界)和厚度(从宫颈间质边缘到切除标本表面)都要测量和记录[4]。修复后的标本也需要测量和记录。
5.切除后的标本可以用缝线做标记(注明几个点)，方便病理医师识别，标本应能满足12点连续病理切片的要求。配制标本需用内侧切边或锥底切边标记，并置于独立的病理瓶中。
6.对于准备进行再次锥切术的患者，除了术前重新评估阴道镜检查外，还需要对之前的手术进行回顾，通过妇科检查和盆腔b超了解宫颈的解剖变化和宫颈管的长度，避免或减少手术风险。
7.妊娠期宫颈锥切术仅用于诊断或排除浸润性癌。所以切除的时机(孕周)、范围、深度都要慎重选择。
8.宫颈锥切术后结合病理结果，综合分析各种临床信息，确定下一步诊疗方案。
9.宫颈锥切术后一个月内禁止性生活，避免过度体力活动和游泳或洗澡。
10.宫颈锥切术后出血多发生在术后7 ~ 10天，一般出血量不超过月经量，持续7 ~ 10天，无需治疗。如果出血量超过月经量，要及时去医院治疗。
11.术后出现宫颈狭窄、粘连时，应尽早处理。时间越长，越难分离。