我是一名基层外科医生，临近夏天。记得去年夏天接到一个病人，大概是被指甲压伤后第五天来看病，因为伤口很深，化脓了。经会诊，患者由当地村医就诊，未接种破伤风抗毒素，也未在上级医院注射，伤口做了伤口扩大处理。原因是破伤风会因为夏天的高温而死亡。这是胡说八道。幸运的是，后面的病人没有破伤风。
让我们对破伤风有一个正确的认识。
破伤风梭状芽孢杆菌是一种特异性感染，通过皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境中生长繁殖，产生毒素，引起肌肉痉挛。破伤风毒素主要攻击神经系统的运动神经元，故本病的临床特征为握拳、阵发性痉挛、强直性痉挛。主要受累的肌肉群有咬肌、背脊肌、腹肌、四肢肌等。破伤风的潜伏期通常为7-8天，短则24小时，长则数月或数年。潜伏期越短，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病。偶尔，患者在取出留在体内多年的异物后会出现破伤风症状。人普遍易感，各种类型和大小的伤口都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。在户外活动多的温暖季节，受伤患者更为常见。病后没有持久的免疫力，可以再次感染。
破伤风是一种与外伤有关的特殊感染。各种类型和大小的伤口都可能被污染，特别是开放性骨折、含有铁锈的伤口、小而深的刺伤、盲管伤和火器伤，这些伤口更容易受到破伤风梭菌的污染。孩子经常被手脚刺伤。如果伤口用土、香灰、木灰等局部方法覆盖，更容易致病。
除了各种外伤，也可能发生在不同情况下分娩的产妇和新生儿，以及不规则人工流产后。中耳炎、压疮、拔牙、宫内节育器都可能引起此病。因使用不洁注射器静脉注射毒品而患破伤风的吸毒者人数也在增加。
破伤风梭菌是一种绝对厌氧的革兰氏阳性致病菌。家畜和人的粪便中可以含有细菌，细菌从体内排出后以孢子的形式分布在自然界中，特别是在土壤中，它们在土壤中生存数年。这种细菌对环境的抵抗力很强，可以煮沸15 ~ 90分钟。破伤风梭菌产生剧毒外毒素，即神经毒素。深圳网蛋白产生后，不引起局部炎症，而是向四周扩散，侵入肌肉组织，以与神经冲动相反的方向向上传递，最终进入脊髓前角或脑干的运动核。
虽然创伤伤口污染率很高，在战场上达到25% ~ 80%，但破伤风的发病率只占污染者的1% ~ 2%，提示破伤风的发病一定有其他因素，主要因素是缺氧环境。破伤风梭菌可污染深部组织(如盲管外伤、深部刺伤等。)创伤期间。如果外部创口较小，创口内有坏死组织和血块，填塞过紧，缺血等。将形成适合细菌生长和繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者会消耗伤口内的残余氧气，使疾病更容易发生。
临床表现
从破伤风梭状芽孢杆菌感染到破伤风发作有一个潜伏期。破伤风的潜伏期与伤口部位、感染情况和机体免疫状态有关，一般为7-8天，短则24小时，长则数月或数年。潜伏期越短，预后越差。约90%的患者在伤后2周内发病，新生儿破伤风的潜伏期为脐带剪断后5 ~ 7天。偶尔有患者在取出体内存留多年的异物后出现破伤风症状。
1.前体症状
缓发者发病前可出现全身不适、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉紧绷、撕裂痛、反射亢进等症状。
2.典型症状
主要表现为运动神经系统去抑制，包括肌强直和肌肉痉挛。通常首先受影响的肌肉是咀嚼肌，其次是面部表情肌、颈背部、腹部和四肢肌肉，最后是膈肌。肌强直的迹象是张口困难，咬紧牙齿，腹部肌肉像板一样坚实，颈部僵硬，后脑勺。当背部和腹部肌肉同时收缩时，躯干因背部肌肉的力量而扭曲成弓形，产生“角弓反转”或“侧弓反转”。阵发性肌肉痉挛发生在肌强直的基础上，痉挛期间肌强直持续存在。相应的体征是皱眉、嘎嘎叫、咧嘴“苦笑”(面肌痉挛)；咽喉阻塞、吞咽困难、呛咳(咽肌痉挛)；通气困难、发绀、呼吸骤停(呼吸肌和膈肌痉挛)；尿潴留(膀胱括约肌痉挛)。强烈的肌肉痉挛会导致肌肉断裂，甚至骨折。大多数患者死于窒息、心力衰竭或肺部并发症。
上述发作可由轻度刺激诱发，如光、声、接触、饮水等。，或者它们可以是自发的。轻度病例每天肌肉痉挛不超过3次；重症患者发作频繁，可几分钟发作一次，甚至呈持续状态。每次攻击的持续时间从几秒钟到几分钟不等。
病程一般为3 ~ 4周。如果患者积极治疗，无特殊并发症，发作程度可逐渐减轻，平均缓解期约1周。但是肌肉紧张和反射亢进可以持续一段时间；一些精神症状，如幻觉、言语障碍、行动障碍等。，也可能出现在恢复期，但大部分可以自行恢复。
3.自主神经症状
由毒素作用于交感神经引起，表现为血压明显波动，心率增快伴心律失常，周围血管收缩，出汗等。
4.特殊类型
(1)局限性破伤风的特征是伤口部位或面部的咬肌僵硬和痉挛。
(2)因头部外伤、面部破伤风引起的面部、动眼神经、舌下神经麻痹的患者出现麻痹，非麻痹患者出现咬紧牙关、面肌、咽肌痉挛。
支票
一般来说，破伤风患者的实验室检查没有特别的发现。当肺部出现继发感染时，白细胞计数可明显升高，痰培养可找到相应的致病菌。伤口分泌物常分离出需氧化脓性细菌，约30%的患者伤口分泌物经厌氧培养可分离出破伤风梭菌。因为破伤风的临床表现比较特异，特别是症状典型时，诊断并不困难，所以临床诊断不需要常规的厌氧菌培养和细菌学证据。
诊断
破伤风症状典型，其诊断主要依据临床表现和外伤史。重点是早期诊断。所以无论伤口大小深浅，如果出现肌肉紧张、撕裂痛、张口困难、落枕、反射亢进等。受伤后要考虑这种病的可能性。伤口分泌物培养阴性不能排除此病。对于疑似破伤风的患者，可通过被动血凝分析确定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素效价超过0.01U/ml即可排除破伤风。应与引起肌肉痉挛的其他疾病相鉴别，如化脓性脑膜炎、脑炎、手足搐搦症等。
并发症
吸入性肺炎、肺不张、肺栓塞；各种继发感染；心力衰竭；消化道出血；脊椎压缩性骨折等。
款待
破伤风是一种非常严重的疾病，死亡率很高，尤其是新生儿和吸毒者。因此，应采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、预防并发症等。处理措施主要包括:
1.伤口治疗
必须清除伤口中的所有坏死组织和异物。抗毒素治疗后，应在良好的麻醉和痉挛控制下处理伤口，彻底清创，充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗。清创后，伤口无需缝合包扎。有些伤口似乎已经愈合，要仔细检查痂下是否有窦道或死腔。
2.抗毒素的应用
目的是中和游离毒素，所以只在前期有效。如果毒素已经与神经组织结合，就很难取得效果。但由于抗毒素过敏率高达5% ~ 30%，服药前应做皮内过敏试验。破伤风免疫球蛋白早期应用有效，通常只需一次。
控制痉挛
入院后，患者应住隔离病房，避免光、声等刺激；避免骚扰患者，减少癫痫发作。镇静和解痉药物可在情节中交替使用，以减轻患者的痉挛和疼痛。可用的药物有地西泮(能阻断神经元之间的传导，使肌肉松弛)，肌肉注射或静脉滴注，类似的药物有劳拉西泮和咪达唑仑；氯丙嗪(可抑制中枢神经系统，解除肌肉痉挛)，肌肉注射或静脉滴注，与地西泮交替使用，但血容量低时不宜使用；苯巴比妥(镇静作用)每8 ~ 12小时肌肉注射一次。10%水合氯醛(适用于重度痉挛)可口服，也可灌肠保留。对于癫痫发作频繁且不易控制者，可采用硫喷妥钠缓慢静脉注射。但对于做过气管切开的人来说，警惕喉痉挛和呼吸抑制更为安全。但新生儿破伤风应慎用镇静解痉药物，还有洛贝林、克拉明等。可以酌情使用。
4.注意并发症的防治
主要并发症是呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染等。因此，对于抽搐频繁、药物难以控制的重症患者，应尽早进行气管切开，以改善通气。呼吸道分泌物要及时清除，勤翻身拍背，防止落下肺炎；气管切开患者应注意呼吸道管理，包括气道雾化、湿化和冲洗。必要时给予特殊照顾，防止事故发生；严格的无菌技术，防止交叉感染。肺部感染已经发生。应根据菌株选择抗生素。使用留置导尿管改善尿潴留及放置肛管改善腹胀。
5.营养支持
因为患者不断抽搐、出汗等，每天消耗的热量多，流失的水分也多。因此，应十分注意营养(高热量、高蛋白、高维生素)的补充和水电解质平衡的调整。必要时可使用中心静脉肠外营养。
6.抗生素治疗
抗生素可以是青霉素肌肉注射或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。甲硝唑也可以口服或静脉给药7-10天。如果伤口有混合感染，应相应使用抗生素。
预后
破伤风患者死亡率高，平均死亡率为20% ~ 30%。危重病人死亡率高达70%，尤其是新生儿和老年人。影响预后的不利因素有:急性起病；潜伏期短；它发生在开放性骨折、深度刺伤、严重烧伤、坏疽、流产等基础上。主要死亡原因为窒息、肺不张、心力衰竭和肺栓塞。
预防
目前对破伤风的认识是预防重于治疗。破伤风是可以预防的，措施包括主动接种破伤风类毒素，妥善处理伤口，被动免疫预防受伤后发病。预防措施主要包括:
1.自动免疫接种
破伤风类毒素作为抗原注射，使人体产生抗体，达到免疫的目的。类毒素基础免疫通常需要三次注射。第一次皮下注射0.5ml，第二次每4 ~ 8周注射0.5ml，6 ~ 12个月后第二次注射0.5ml，这三次注射称为基础注射，可获得相对稳定的免疫力。之后每5 ~ 7年皮下注射0.5ml类毒素。作为加强注射，可以维持足够的免疫力。首次注射后10天内产生免疫力，30天后抗体浓度可达到有效保护。具有基本免疫力的伤员，受伤后无需注射破伤风抗毒素，只需皮下注射0.5ml类毒素即可获得足够的免疫力。
2.被动免疫
该方法适用于未接受或未完成主动免疫全程，但有伤口污染、清创不当、严重开放性损伤的患者。破伤风抗毒血清(TAT)是最常用的被动免疫剂，但它具有抗原性和敏感性。通常的剂量是1,500 U肌肉注射。伤口严重污染或受伤超过12小时，剂量加倍，有效作用持续10天左右。注射前应做过敏试验。对TAT皮内试验过敏者，可用脱敏法注射。