对于深圳生命网的乙肝“小三阳”(HBeAg阴性慢性乙肝)的诊疗，现有的乙肝大指南的相关建议可能并不完整，需要不断改进和完善。慢性乙肝病毒感染者发展为肝硬化或肝癌，多由乙肝“小三阳”延迟。与“大三阳”肝炎相比，“小三阳”肝炎更隐匿，更难诊断。笔者对长期乙肝“小三阳”的诊治总结如下，供读者参考。
案例一。张女士，45岁，乙肝“小三阳”慢性感染。2015年2月来我院门诊部检查。肝功能和甲胎蛋白正常，彩超正常，HBVDNA定量复制到2次方。张女士的母亲和哥哥都死于肝癌。当时我建议她每三个月复查一次肝功能和HBVDNA定量，观察一年。
张女士咨询了其他肝病专家，认为病情没有问题。她建议自己每半年复习一次。因为人自我感觉良好，张女士已经三年多没检查了。2018年9月出现恶心、呕吐、尿黄等症状，赶紧到我院检查。结果她惊呆了。丙氨酸氨基转移酶飙升到1100多，HBVDNA的数量比三年前增加了一百万倍。从2015年的二次方到现在的八次方副本，总胆红素在40以上，甲肝、丙肝、戊肝、肝病自身抗体检查都正常。我建议她尽量卧床休息，静脉滴注异甘草酸镁和还原型谷胱甘肽，口服恩替卡韦抗病毒治疗。
张女士恢复得很好。目前她的肝功能基本正常，HBVDNA量已经降到了三次方拷贝。“小三阳”乙肝(HBeAg阴性慢性乙肝)病毒量一般在三次方到六次方波动。为什么张女士的病毒量会从二次方飙升到八次方不得而知。这个例子只是为了说明一个问题。乙肝“小三阳”真的不简单！
病例2:患者，男，45岁，乙肝“小三阳”慢性感染者。因为母亲死于肝癌，他很注意肝病的定期检查。坚持每半年定期复查，肝功能持续正常，病毒量在第7 ~ 8份之间波动，彩超提示正常。考虑到肝功能和彩超持续正常，当地医生建议他定期检查，暂时不需要治疗。
患者被介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部咨询我。我仔细看了他这几年的检查报告。小三阳的病毒量高达8次方，但肝功能继续正常。这是一件很奇怪的事情！！这是我遇到的第一例这样的病人。
一般来说，慢性乙肝患者病毒载量越高，肝脏炎症和纤维化越严重。小阳，如果病毒量超过五次方，大部分都会有转氨酶升高。该患者病毒量高达8次方拷贝，但肝功能持续正常，肝硬度值仅为6.5左右。这个特例说明乙肝“小三阳”的免疫耐受仍然存在，但不同患者之间存在很大的个体差异。
我建议他做肝活检，但病人不愿意做。我为他做了一个肝病危险因素的总结分析:①男性；②45岁；③病毒数量在7-8次方拷贝内波动；④母亲死于肝癌。这类患者现在肝组织学检查正常，以后发展成肝硬化、肝癌的风险也很大，抗病毒治疗一定要及时。病毒达到八次方，肝功能正常。恩替卡韦或替诺福韦对这类患者的疗效会差吗？不会，乙肝“小三阳”患者一般不会对抗病毒治疗反应差。
案例三。患者年近70，发现慢性感染乙肝“小三阳”40余年。肝功能基本正常，HBVDNA定量波动在2次方到4次方之间。近年来甲胎蛋白略有升高，做了肝活检，肝组织学提示G1S1。带着这些清单，老先生去了南昌、上海、北京和广州。可以说他几乎是找了国内著名的肝病专家咨询。有专家说抗病毒治疗一定要及时，也有专家认为他的肝脏组织学提示G1S1，可以观察，暂时不治疗。
老先生还特意坐高铁来上饶咨询我。我的建议很明确:男性，70岁，病毒量波动到2-4次方，甲胎蛋白略有上升。这种情况下肝功能又正常了，肝活检说明肝组织又正常了，必须及时开始抗病毒治疗。原因很简单，因为如果不治疗，发展成肝硬化甚至肝癌的风险非常高。既然抗病毒治疗利远大于弊，为什么还要拘泥于肝功能是否正常或者肝脏的病变是否达到G深证生活网2(及)或者S2呢？
慢性乙肝“小三阳”感染者是肝炎还是携带者，主要通过动态观察HBVDNA的定量变化来区分。
①HBVDNA定量小于20IU /ml(国产试剂一般小于100拷贝/ml)。如果病毒量长期处于这种状态，一般表示为乙肝表面抗原无活性携带者。这种情况下，乙肝引起的肝脏炎症一般处于静止状态，不需要治疗。长期坚持定期复习很重要。检查项目包括肝功能、病毒载量、乙肝表面抗原准确定量、甲胎蛋白及彩超、肝纤维化扫描等。如果发现转氨酶长期处于参考高值(女性19-40，男性30-40，GGT、ALP长期偏高或逐渐升高，甲胎蛋白轻度升高，脾脏有增大趋势，血小板有逐渐降低趋势等。)，即使HBVDNA量小于20 IU /ml(国产试剂一般小于100拷贝/ml)，也要警惕肝炎。
②②HBV DNA的定量波动在21 ~ 1999 IU /ml之间(国产试剂一般为101 ~ 9999拷贝/ml)。这种情况很难判断是肝炎还是携带者。建议每三个月复查一次肝功能和高敏HBVDNA定量，连续复查四次，动态观察其变化。需要结合肝功能综合分析、乙肝表面抗原、甲胎蛋白及彩超的准确定量、肝纤维化扫描、肝组织学检查结果等。，并同时参考以往肝炎发病经验，深圳生命网治疗情况及相关家族史。
③定量分析③HBVDNA在2000 ~19999 IU /ml之间(国产试剂一般为10000 ~ 99999拷贝/ml)。只要这种情况发生两次以上，就要高度警惕肝炎，而不是携带者。根据我们观察的结果，HBVDNA定量在2000 ~19999 IU /ml之间(国产试剂一般为10000 ~ 99999拷贝/ml)，80%以上的患者最终确诊为“小三阳”肝炎，需要及时进行抗病毒治疗。
④连续两次HBVDNA定量达到20000 IU /ml以上(国产试剂一般为五倍拷贝/ml)，一般可明确诊断“小三阳”肝炎，无需其他辅助诊断条件。
如果乙肝“小三阳”有以下情况之一，也应酌情考虑抗病毒治疗:
1.如果明确诊断为肝硬化，只要病毒阳性，如雅培试剂，只要HBVDNA>10 IU/ml/ml，就需要抗病毒治疗；
2.肝硬化失代偿期，只要乙肝表面抗原阳性(雅培试剂> > 0.05 IU/ml)，就要考虑抗病毒治疗；
3.肝功能正常，近期转氨酶无明显升高，无脂肪肝等干扰因素。肝硬度值多次超过8.0Kpa，病毒阳性，酌情考虑抗病毒治疗；
4.肝活检显示肝脏病变达到G2(和)或S2，病毒阳性，宜抗病毒治疗；
5.转氨酶长期处于高参考值(如男性> 30，女性> 19)，无脂肪肝等干扰因素，病毒徘徊在三次方拷贝左右，抗病毒治疗合适；
6.肝病进展有线索，无脂肪肝、药物、酒精等干扰因素，例如血小板数量逐渐减少，GGT或ALP长期处于高参考值或逐渐升高，脾脏逐渐增大等。如果病毒呈阳性，抗病毒治疗是适当的。
7.只要乙肝表面抗原阳性，确诊为肝癌的患者就要积极进行抗病毒治疗；
8.对于确诊为重型肝炎的患者，只要乙肝表面抗原阳性，就需要积极抗病毒治疗；
9.所有接受化疗或免疫抑制剂治疗的患者在开始治疗前应常规筛查HBsAg和抗-HBc。HBsAg阳性患者应在免疫抑制剂和化疗药物治疗前尽早(通常为1周)或最迟同时接受恩替卡韦或TDF或TAF抗病毒治疗。
10.乙型肝炎病毒(HBV)合并丙型肝炎病毒(HCV)感染当口服抗丙型肝炎病毒药物如(布通沙)治疗慢性丙型肝炎时，如果HBsAg阳性，应给予恩替卡韦或TDF或TAF治疗，以防止乙肝病毒治疗的再激活。口服抗丙肝治疗12周后，可考虑停用恩替卡韦等药物。
动态观察HBVDNA的定量变化是乙肝“小三阳”诊断的最重要参考，它往往是一个独立的诊断因素。由于乙肝“小三阳”患者血液中HBVDNA的定量波动较大，而国内常用试剂的检测灵敏度较低，建议对HBVDNA的定量进行多次复查，尽量使用高灵敏度的检测试剂。老话说，对“小三阳”肝炎进行及时准确的诊断和长期有效的治疗，可以挽救生命，避免大量的生命悲剧。
王春喜，江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主治医生